푸른등대 삼성기부장학금 신청서
학 과						성 명
학 번						연락처
계좌정보 (학생)	은행					계좌번호
신청자격 (해당 자격에 ∨ 표시)
□ 가정외보호 시설 출신자				□ 학생가장 본인	□ 조손가정 자녀		□ 장애인 가정			□ 한부모 가족
수집·이용 목적			■ 장학대상자 선발 관련 제출 서류의 진위 확인 ■ 법령상 의무이행 등
수집·이용 항목			■ 고유식별정보 : 주민등록번호 ■ 개인식별정보 : 학과, 학번, 성명, 연락처, 계좌정보 ■ 해당 장학금 신청과 관련 하여 필요한 정보
보유 이용기간			본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용하되, 『공공기록물 관리에 관한 법률』 및 본교 문서관리 규정에 따라 5년간 보존함.
수집·이용 동의여부			귀 처리기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 수집·이용 동의 여부			귀 처리기관이 위 목적으로 다음과 같이 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.[주민등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익			위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 장학금 신청·선정·지급 관련 등 불이익을 받을 수 있습니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
위와 같이 푸른등대 삼성기부장학금을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인)
※ 문의 : ☎ 교학지원처 학생장학팀 053) 749 - 7092